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樊碧发解读神经病理性疼痛指南
来源: | 作者:201271227540891 | 发布时间: 2017-10-19 | 1172 次浏览 | 分享到:
神经病理性疼痛是慢性疼痛疾病的一种,由于发病率高,严重影响患者生活质量,受到越来越多人的关注和重视。如何诊断神经病理性疼痛?哪些疼痛属于神经病理性疼痛的范畴呢?2015年3月31日14时,中日友好医院疼痛科主任樊碧发做客人民网,为大家解读了“神经病理性疼痛指南”。

疼痛如何定义?

[主持人]:大家下午好,欢迎收看人民网健康访谈。神经病理性疼痛是慢性疾病的一种,由于发病率高,且严重影响到患者的生活质量,所以受到越来越多人的关注。今天我们演播厅邀请到了中日友好医院疼痛科主任樊碧发,和大家聊一聊相关的知识。樊主任,您好。

[樊碧发]:主持人好,各位网友大家好。


[主持人]:樊主任,说到疼痛,比如您现在打我一下,我可能会感到疼痛,这只是一种感觉。在医学上是如何定义疼痛的呢?有没有一些专业的名词?

[樊碧发]:这个问题特别好。医学是干什么的?比如感冒,感冒是什么?得了瘤子,瘤子是什么?说疼痛,疼痛也是一种感觉也好,一种疾病也好。疼痛的概念,国际上叫现实的或者潜在的组织受伤。现实的,我看见,我不小心崴着脚了,我能看见你。潜在的,疼得很厉害,擦来擦去,没有原因。等等。这种现实的或者潜在的组织损伤引起的不愉快的感觉,因为我受到疼痛,一定是不愉快的,和情绪上的反应,我特别讨厌。这是一个特别学术研究的。换句话说,人受了伤害以后一定是不愉快的感觉加情绪上的反应,我特别懊悔,我怎么就崴了脚了,或者我怎么就受伤了,一定要具备这两种条件,才是现代医学上说的疼痛。


[樊碧发]:比如我举一个例子,我崴了脚了,疼得我快乐得不得了,这可能是文学的语言,但绝不是现代医学对疼痛的认识。比如我崴脚了,大家看到我疼,是很疼。但是疼得非常不愉快,我再也不想了,情绪反应了,我就回避,以后我尽量避免这种疼痛,这是正常人的反应,这是国际上对疼痛的一个定义。简单来讲,不愉快的感觉和情绪的反应就叫疼痛。

 [樊碧发]:比如我举一个例子,我崴了脚了,疼得我快乐得不得了,这可能是文学的语言,但绝不是现代医学对疼痛的认识。比如我崴脚了,大家看到我疼,是很疼。但是疼得非常不愉快,我再也不想了,情绪反应了,我就回避,以后我尽量避免这种疼痛,这是正常人的反应,这是国际上对疼痛的一个定义。简单来讲,不愉快的感觉和情绪的反应就叫疼痛。


疼痛如何分类?

[主持人]:我们知道疼痛也是分各种程度的,比如我轻微的疼痛和非常严重的疼痛也是不一样的。它有没有根据程度不同来对疼痛进行分类呢?

[樊碧发]:疼痛,到目前为止,研究得已经非常透彻了。疼痛,比如人体有生命体,比如呼吸、脉搏、血压、心跳等等,这些生命体都有一个数值,比如血压,一般是80到120,低压80,高压120。心跳是60-100等等。疼痛是第五大生命体,就是你刚才说的它有没有什么数值。疼痛正常值是啥?有痛感没痛觉。什么叫有痛感?我掐你一把你疼,我不掐你,正常人,咱俩坐在这儿,谁也不疼。这是正常值。

[樊碧发]:刚才讲的疼痛怎么评,我们通常可以把疼痛分为0-10。0表示不疼,10表示我最疼,有生以来最疼的。但是今天的事和明天的事不一定,有生以来感觉到最疼。1-3,0是不疼,10是最疼的,1-3是轻度的疼痛,4-6是中度的疼痛,7-9的疼痛是严重的疼痛,这是疼痛的分级。


什么是神经病理性疼痛?

[主持人]:刚才您给大家简单介绍了一下有关疼痛的定义以及它的分类,我们现在回归到今天要讲的主题,究竟什么样的疼痛才属于神经病理性疼痛?

[樊碧发]:我们刚才讲,事物都是一分为二的。比如有痛觉无痛苦,这是正常人,我们维护人体生命安全,避开危险。有一大类疼痛,它是神经系统,尤其是我们感觉神经系统,我们人体运动神经系统,包括我们能说话,眼睛能睁开,我们能吃进东西,这都是运动神经系统在管理它。还有感觉系统的,比如摸摸桌子什么感觉,今天天冷吗?是否刮风吗?这是感觉系统。人体感觉系统神经出现毛病了引起的疼痛就叫神经病理性疼痛。


[主持人]:我们也很好奇,关于神经病理性疼痛,它究竟是一种症状还是属于一种疾病呢?

[樊碧发]:这个问题是学术的一个前沿问题,在过去,疼痛医学不太发达的时候,所有的疼痛,要找原因。比如我感冒发烧了,知道是病毒感染了,我抗病毒,吃感冒药,扛下去以后,我不发烧了,我头也不疼了,这是正常现象。刚才说了感觉系统本身出了毛病,疾病或者自身功能出现障碍的时候,疾病导致侵犯外伤等等,这种往往是构成一种疾病。一旦出现神经病理性疼痛,我们不能把它当做症状对待了,它本身就构成一种疾病。举个例子,比如三叉神经痛、坐骨神经痛,甚至咽个吐沫,嗓子疼,我们说舌咽神经痛等等,这都是神经病理性疼痛,本身是一种疾病,不同的症状去看待。


神经病理性疼痛的危害

[主持人]:除了直观上带来疼痛以外,在临床上还有什么具体特征,给人体带来哪些具体危害?

[樊碧发]:神经病理性疼痛对人体的危害极其大,不仅仅引起疼。比如说首先有几方面的要求,第一,对人体除了疼以外,严重地降低我们的生活质量。比如它首先会引起睡眠障碍,比如说引起便秘,引起抑郁,引起焦虑,引起人际关系的变化。过去这个人特好的同志,特随和,有了神经病理性疼痛以后,他可能变得很暴躁、变得很易怒,人可能会发生我一些变化了等等。除此之外,神经病理性疼痛由于非常难治,它对社会、家庭、个人将会带来很沉重的财物花费上的很大负担。神经病理性疼痛的疼痛对个人、家庭、社会都是造成非常麻烦大的一件事情。


[主持人]:刚才提到神经病理性疼痛对生活质量会造成很大的影响,而且发病率也是很高的,在这里能否提供一些数据具体说明一下目前的发病率大概是多少?

[樊碧发]:神经病理性疼痛的发病率,每个国家一般是表达不一致的。我们中国还没有明确这样的统计。大体上来说,正常人群中患有神经病理性疼痛这种病的人大概占有5-8%,大概有8%左右的神经病理性疼痛患者。以此推算,我国大概有9000多万的神经病理性疼痛患者,是一个非常庞大的群体。


如何治疗神经病理性疼痛?

[主持人]:刚才您说这个病非常的难治,我们总不能看着患者不管吧,目前在医学上有哪些治疗的方式?

[樊碧发]:神经病理性疼痛,有很多复杂的表现,有很多复杂的机理。神经病理性疼痛主要是按照神经发病机理的不同去治疗。中华疼痛学会也组织专家,有神经病理性疼痛的诊疗指南,第一版、第二版,每年都有进步,我们隔一段时间就要再出版一版。神经病理性疼痛的治疗首先有一个良好的药物平台治疗,这种药物的治疗对神经病理性疼痛尤为重要,神经病理性疼痛治疗一定要在专科医生指导下用药,不是老百姓熟知的比如吃个去痛片,吃个服他灵等等这样的药来治疗。神经病理性疼痛的用药特别复杂,往往会用到通常说的第一大类药物是离子通道类药物,比如我们通常说的钠离子通道阻滞剂,比如我们知道的卡马西平、奥卡西平等等这一类的。还有经常应用到钙离子通道的药物,比如加巴喷丁、普瑞巴林这一类的,还用到一些特殊的神经营养药物,神经营养的治疗在神经病理性疼痛里面有很重要的作用。神经病理性疼痛是感觉神经受到疾病或者伤害引起的疼痛,所以特别的神经营养药物对营养神经病理性疼痛是非常好的。


[樊碧发]:但是不是老百姓说的吃点什么好东西,吃点富于营养的东西就行。不是,往往比如说我们用一些牛痘疫苗制剂、维生素等这些特殊的营养药物。在药物治疗方面还有一些特殊的药物,就是我们已知神经受到伤害以后,神经本身需要血液供应,这时候怎么能增加支配神经的血管的血流量,使他神经真正营养起来呢?通常用一些血管的扩张药物,比如常用的前列地尔等等有很多专科用药。营养神经的,抗神经病理性疼痛的,以及扩张输出微循环的这些药物,构成了神经病理性疼痛治疗的药物基础。但是国际上全中国包括全世界也是,如果神经病理性疼痛特别严重的时候,从药物治疗方面还可以用到阿片类药物,我们说的吗啡、羟考酮、芬太尼这样特别有效的、特别厉害的药,这是第一大块,一定要用良好的用药原则。第二个就是疼痛科特有的微创神经介入的方法。神经病理性疼痛是神经系统出了问题,纠正神经系统,比如神经系统兴奋性太强了,可以用微创神经介入的方法,直接对症兴奋的神经,使它神经兴奋性降下来。对于特别神经痛的病人,还可以采取射频热凝的办法,干脆使它管疼的神经消融了,消融的意思就是把它神经彻底阻了断,等等。


[樊碧发]:我们举个例子,比如带状疱疹后神经疼痛,疼得很厉害,衣服不能穿,一碰疼得要命,这就是一个典型的神经病理性疼痛。如果良好的药物不管用的时候,我们有可能视情况把管疼的这根神经给调控了,给它消融了,直接降低神经的兴奋性,这样病人就很舒服了。

[樊碧发]:举个例子,三叉神经痛,疼得要命,说话也不行。如果这时候吃点药不管用的话,疼痛科可以说,干脆把三叉神经管疼的这一个消融了,就不疼了,这是很有利的一些神经病理性疼痛的治疗方法。


[主持人]:刚才举了两个微创的例子,现在我知道微创很热门,关于病理性疼痛方面,微创的技术现在已经发展到什么样的?


[ 樊碧发]:这是非常有意思的话题,过去的微创技术,我们做神经病理性疼痛的时候,这个神经能营养就营养,不能营养了,我们就调控它,不能调控它就杀死它。杀死它是治疗神经病理性疼痛的一个方法。但是我们发现杀死它以后,反而病人疼得更厉害,或者杀死它以后麻了,在麻的基础上又疼。病人告诉我,可能原来可能是单纯的疼,治完以后又麻又疼,这是全世界都普遍存在的现象。现在以神经调控技术,就是不改变神经传导,非破坏可逆的神经情况下采取一些特殊的办法,比如神经刺激疗法,我们可以把电极,神经刺激在体表刺激,也可以在神经的干上刺激,我们还可以从脊髓阶段,我们知道人体的所有的神经都是从这个背部的脊髓发出的一个一个的神经,我们直接从脊髓去做。如果在脊髓还不能把神经控制得很好,还可以在脑子里做刺激,所有刺激疗法是微创的、可易的、不损害的一种神经干预的技术,这就代表了目前世界上治疗神经病理性疼痛,各种神经病理性疼痛的一个前沿性的方向。什么叫神经病理性疼痛?我们说,带着神经的后面加一个“痛”字的几乎都是神经病理性疼痛。比如,肋节神经痛、坐骨神经痛、三叉神经痛,舌咽神经痛等等你能想到的神经都有可能发生痛,在神经后面加一个“痛”的几乎都是神经病理性疼痛,几乎都可以用到刚才说的从药物开始到神经调控到刺激各种疗法。


[主持人]:刚才樊主任介绍了怎样自我判断,我是否得了神经病理性疼痛。您刚才也说到药物治疗也是非常有效的,我想正在收看这些节目的网友或者患者,比较关心药物的价格上会不会很昂贵,我能不能够支付得起,这方面能否解答一下?

[樊碧发]:在药物治疗方面,因为不同的药物,一般来说,药在神经病理性疼痛的药物价格不是非常贵的,因为这些药物有很多耳熟能详的药物,比如说最常规运用的,比如三叉神经痛的卡马西平就是很简单的药,还有奥卡西平。比较稍微贵一点的药都是新一代的药,刚进到国内的药物,比如乐瑞卡、普瑞巴林为代表的稍微贵一点,但是对特别昂贵的药,动辄一瓶好几万,它还是便宜的。药物治疗是比较便宜的,但是药物治疗大有学问,神经病理性疼痛吃什么药,一定要在专科医生指导下用药,比如我自己得了一种特怪的病,我自己到药店里买一种药吃,不是的。神经病理学首先要诊断,治理神经病理性疼痛的药物每个人不一样,比如这俩人都得了带状疱疹后神经痛,可能这个人用这个药好使,那个人用那个药好使,这两个人绝不是完全一致的药,专科医生通过诊查病人,目前是处于什么情况,用什么药。同样的病,可能用的不是同样的药。


治疗案例分享

[主持人]:在这里也提醒一下患者在用药的时候一定要非常的严谨。樊主任,我知道您从事神经病理性疼痛的工作也有很长一段时间了,在这方面肯定有非常丰富的临床经验。在您从医这么长的过程当中,有没有一些让您印象深刻的案例跟大家分享一下?

[樊碧发]:神经病理性疼痛,我想跟大家说的是,是无时不在的。我们举一个例子,比如说我们曾经看到过,网球肿,我们知道打网球的人,肱骨打的时间长了,疼得要命,不能炒菜,疼得要命。多数人这个情况下,休息休息或者局部打一针就好了,肯定这没问题。但是少数人打了很多针,老百姓说封闭也好,神经组织也好,打到骨头松了也没有好。我们发现不是这儿,原来不是这儿,是脖子有病了,颈椎不好的人引起这儿疼。我们最后发现这不是简单的伤害感运动,实际上是神经病理性疼痛,我们找到原因,从脖子上医治,这个网球肿就好了。这是常见的误区。


[樊碧发]:再举一个例子,很多人非常不幸出车祸,当时出车祸把腿弄没了。腿没了以后,假肢装上了,最后觉得这个假肢不能用。为什么?一上假肢就疼,并且没有腿了的那只脚还在疼。很多人百思不得其解,有些人认为是精神病,腿都没了,脚还疼什么呀,医学上这是一个病,这个病是典型的神经病理性疼痛。久的病人,已经被动到了类似于吸毒的地步,大量打吗啡,大量杜冷丁注射,没有形成一个良好的治疗,告诉大家这是一种专门的病,全社会应该理解他,关注他,并且疼痛科大夫就是治奇奇怪怪的疼痛,他可以来。这是另外一种特别需要的。


[樊碧发]:还有一个要记住,病人腰背疼得非常厉害,他背着一个书包,出门的时候,我说你到底吃了什么药,我吃多了。我数过一个病人,他倒出28种药,随身带着,我说你这怎么吃,他说疼起来随意吃。我一看28种都是止疼药,有的我是知道的,有的我看了说明书才知道它是止疼药。整个乱用的过程,不能把疼不当回事。第二,不能一疼起来就胡乱吃,最后把身体吃坏了,病也没治了,最后出了大问题了。这都是临床上经常看到的。


[樊碧发]:中国政府卫生部从2007年开始专门在二级以上医院建立了疼痛科,由疼痛科大夫把关来看这些疼痛性疾病。比如,疼痛科大夫治病的时候,如果你这个疼有因就对因治疗,比如,椎间盘突出,压着腿疼、坐骨神经痛,这也是神经病理性疼痛。他用椎间盘突出,疼痛的大夫可以用微创介入的办法直接不开刀,仅凭扎一个小针就可以把痛处的椎间盘溶解了,拿出来,这样从根本上解决。疼痛科大夫可以用非常微创的办法来对应。如果没有因呢?如果这个人就是腰腿疼得很厉害,椎间盘也没有,软组织也没有,什么也没有,疼痛科大夫还有办法,就是直接对准神经进行调控。有因对因,没因除痛,这个是疼痛科的特殊的理念。


[樊碧发]:看见疼痛的问题,不能说这个药一吃就好使,不吃就还疼,就认为不好。慢性疼痛,尤其是现在说的神经病理性疼痛,有时候需要长期的一个控制,正如得了高血压和糖尿病一样,一顿不吃降压药,血压可能会上来。一顿不吃疼痛药,疼痛可能出现了,这是正常。必须在专科医师指导下用药、加药、减药、停药。正如高血压药、糖尿病药,不能自己吃,必须在专科医生指导下才能弄好。神经病理性疼痛是严重影响人体生活质量的一个很大事,决不能只把它当成一个症状,自己来判断,按过去的经验是不对的。


如何预防神经病理性疼痛?

[主持人]:非常感谢您给大家介绍这么多。神经病理性疼痛不光是会影响到生活质量,严重的可能还会威胁到患者的生命,大家谁也不想患上这样的疾病。在生活当中,我们应该怎样预防呢?


[樊碧发]:神经病理性疼痛是一个特别讨厌的疾病,日常情况下,如果说,我们从几个方面,当然强身健体,使肌体身体好起来,本身是抵御疾病的一种方式。第二条,如果受到了外伤、伤害,有疼痛的疾病,不管什么疾病,疼得厉害的时候,首先把疼痛控制下来。举个例子,比如说,我骨折了,疼得要命,但骨头查一查外头露着呢,有很多情况下,骨科大夫着急就把骨头接好了,或者病人说疼我就忍着吧,骨头好了。不对,很有可能导致疼忍着了,最后骨头长的骨科大夫接的像没骨折一样好,但是疼留下来了。我关注了骨头,没关注疼,往往疼就留下来了,这是引起神经病理性疼痛的很重要的原因。在损伤创伤疾病的早期,是关注问题的一个问题,没有关注疼的方面,往往关注的好了,疼没有关注,疼慢慢留下来了,最后形成了神经性疼痛,病人就说,这骨折早就好了,我现在还疼,而且疼得腿也细了。有可能,早期预防,从病人来讲,在得病的同时一定要配合大夫,或者主动要求大夫,我疼得要命,有疼要说出来,在早期抗痛,往往能预防后面慢性疼痛的发生。再举个例子,比如,带状疱疹的病人。刚出来的时候,水泡沿着身体像带子一样分布的像一个飘带一样分布的疱疹,很多病人把注意力集中在泡的治疗上了,局部磨点,泡好了,泡好了,大部分人,疼是比较好了,如果当时疼得要命,只是注意带泡的形象,自己想,大概我这个泡好了就不疼了吧。在急性期没有良好进行镇痛的时候,到一定程度,两三个礼拜,泡都好了,皮肤也脱痂,但是顽固性疼痛遗留下了,就形成另一种疾病,就是带状疱疹后神经痛。其中一个重要的原因,就是它在急性期,出泡的时候,没有很好地控制疼,而只是控制泡了,这就延误了时机。


[主持人]:这是因为什么,是因为医生没有了解清楚吗?

[樊碧发]:不一定。有的情况下,多数一般医生都有这样概念,多数是患者自己说我这个泡疼重要的,是肯定的,泡好了疼不就好了嘛。不诉说、不主诉、不告知等等,甚至医生给了止疼药也不吃,我等它好了就好了,我吃什么止疼药。这是一个大的误区,这种情况下,我们说预防,在疾病的早期,在治病的早期,我们就预防这些慢性疼痛。另外,还有一些,是不可预防的。比如说突然一个病毒感染,一个病毒感染。举个例子,今天我感冒了,我发烧了,我浑身头疼,后脑勺、肩膀都疼得要命,大部分人过两天好了,有好多病人,怎么感冒好了,后脑少一个劲地疼,放电一样的,从后脑勺放到脑顶,甚至放到前面来了,眼睛也不舒服了,这就是一个典型的感冒,感冒完了以后诱发后正神经痛了,我们叫颈源性头痛,类似这样的症状就出来了。这些也都是要及时地看,一旦出现了,千万不要等着过两天好了。过两天确实可以好,有很多人都好了,但是也有相当一部分的人再也不好了,他一个劲地折腾你。我们看的病人,有的疼了几十年的病痛。所以在预防方面,主持人刚才讲的,如何预防它呢?强身健体是一方面,得了任何疾病,早期有疼痛,一定要早期治疗。千万不要等病好了,疼自然好了,这是很大的误区。


[樊碧发]:第三,有了疼,关键的治疗,现在有的疼痛专科,你不知道吃什么药的时候一定要问问疼痛专科大夫,他会告诉你怎么吃药好,怎么控制好,这样我们就能最大限度地预防这种疾病的发生。


[主持人]:除了您介绍这些之外,因为我知道很多疾病和饮食也是有关的。神经病理性疼痛跟饮食有关系吗?

[樊碧发]:神经病理性疼痛,要跟饮食是这样的,一旦有神经病理性疼痛,我们避免吃辛辣刺激的东西。因为神经本身感觉系统出了毛病,神经不断地放电,我们知道吃辣子,带辛和刺激的,本身会引起神经痛,这是要避免的,要避免饮酒、抽烟,避免久坐,比如有人疼得要命,一到麻将桌就高兴地忘了,打完好几圈下来以后,反而疼得更厉害多得是。我们要特别注意生活方面的问题。


[主持人]:非常感谢樊主任作客人民网,今天节目就是这样,感谢大家的收看。再见。


樊碧发,医学硕士,主任医师,教授,博士研究生导师。现任全国疼痛诊疗研究中心主任,中日友好医院疼痛科主任,中华医学会疼痛学分会第五届委员会主任委员,中国医师协会神经调控专业委员会第一届委员会副主任委员,《中国疼痛医学杂志》副主编。

学习经历:1979-1984年就读于山西医科大学医疗系,获医学学士学位;1986-1989年就读于中国医科大学麻醉学系,获医学硕士学位。曾赴日本金泽医科大学、旭川医科大学等大学系统研修临床疼痛学。在国内、外医学杂志发表有关临床疼痛学的论文60余篇,参编专业书籍7部。 

擅长:治疗癌痛、神经病理性疼痛(周围神经损伤后疼痛、脊髓损伤后疼痛、幻肢痛、残肢痛)、腰背部手术后综合征、带状疱疹后遗神经痛、各种慢性颈肩腰腿痛、骨关节痛、头痛、三叉神经痛、复杂性局部疼痛综合征、臂丛神经损伤、糖尿病末梢神经病变引起的疼痛、缺血性疾病、及其他慢性顽固性疼痛。

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